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保定市城乡居民基本医疗保险管理服务中心 关于做好2018年城乡居民医疗保险 年终结算有关工作的通知

添加时间:2019-02-16 15:15:30   浏览次数:463  

各县(市、区)、开发区城乡居民医保经办机构,各城乡居民医保定点医疗机构:

为切实做好2018年度城乡居民基本医疗保险年终结算工作,确保我市城乡居民医保待遇不受影响,现将年终结算有关工作通知如下:

一、结算时间

各经办机构仍按自然月与定点医疗机构进行结算,12月份可不做中途结算,1月份报送资料。

二、停报时间

2019年1月1日0:00至1月3日24:00所有医保业务暂停,请各定点医疗机构提前对医保患者告知,并做好解释工作。在此期间住院的医保患者,暂时自费结算,待启报后再转为医保住院。门诊诊察费可先自费,启报后先退费再报销。

三、跨年住院

(一)2018、2019年连续参保,2019年出院时可与2018年费用合并结算,相关费用计入2019年封顶线(注意须告知患者同意后方可进行结算)。

(二)2018年参保、2019年未参保,跨年住院,2019年不能结算,需在12月31日前出院结账。

(三)2018年未参保、2019年参保,2018年入院2019年出院,2019年可以结算,须在12月31日前办理出院结账,2019年再次办理入院报销2019年相关费用。

(四)住院时间过长或住院费用过高的人员(可根据疾病情况酌定,切勿因此影响参保居民待遇享受),可在2018年12月31日24时前办理年终结算,再次入院仍需再做一次跨县域就医申报,经办机构审批后方可报销,按照“一天内同种疾病再次住院不再收起付线”的政策,定点医疗机构将出入院诊断疾病编码上传,系统判定为同种疾病,方可不再收起付线。

四、特殊人员身份标识

2019年1月1日起,新参保的人员如果是特殊人员(如建档立卡、低保、五保等),经办机构需做特殊人员待遇标识,另需筛查所有特殊人员待遇享受终止时间,早于2019年1月1日的,须再次维护,以免影响特殊人员享受待遇。

五、其他情况

(一)各经办机构要加快参保人员信息导入到账进度。2019年启报后定点医疗机构报销时如果出现找不到参保人员信息的情况,原因是经办机构还未将此人导入到账完成,到账完成后才能进行报销。如急需报销的患者,经办机构可先个别做到账处理。

(二)各经办机构和定点医疗机构要加大宣传力度,告知门诊特殊病患者,就诊时费用即时结报。定点医疗机构2018年积压的仍未报销完的门诊费用(包括慢性病、门诊大病、门诊类重大疾病、透析其他费用)要抓紧报销,经办机构未审批的要及时进行审批,避免积压。

2019年1月1日起,涉及到新实施细则政策变化的部分内容如下:

1、重大疾病终末期肾病肾透析报销方式由定额改为限额付费。

2、门诊慢性病政策调整为:城乡居民每人每年合并最高支付限额1500元,同时患有两种及以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额3000元。

3、起付标准:参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)100元,一级医疗机构300元,二级医疗机构(三级公立中医院)400元,三级医疗机构1500元。参保县域内除三级公立中医院外的其他公立中医院,起付标准执行乡镇卫生院级标准。

支付比例:参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)90%,一级及二级医疗机构75%,三级医疗机构60%。参保县域外统筹市域内的二级及以下医疗机构70%,三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。

对学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高10个百分点(原5个百分点)。

符合统筹基金支付范围的医疗费用,城乡居民医保统筹基金个人年度最高支付限额为20万元(原15万元)。

请各县(市、区)城乡居民医保经办机构、各定点医疗机构就跨年结转相关工作提前规划,并按规定落实。未尽事宜,请及时与市城乡居民医保中心联系。

联 系 人:郝旭

联系电话:5051071 5065203


2018年12月21日

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