保定市人力资源和社会保障局 关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险 费用结算管理办法》的通知

保人社字〔2018〕257号

保定市人力资源和社会保障局
关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险
费用结算管理办法》的通知

各县（市、区）、开发区人力资源和社会保障局：

现将《保定市城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。

保定市人力资源和社会保障局
2018年12月19日

保定市城乡居民基本医疗保险
费用结算管理办法

第一章 总则

第一条 为切实做好保定市城乡居民基本医疗保险工作，保障参保城乡居民合法权益，规范城乡居民基本医疗保险结算流程，根据《保定市城乡居民基本医疗保险实施办法》（保政发〔2018〕25号）（以下简称《实施办法》）及《保定市城乡居民基本医疗保险实施细则》（保人社发〔2018〕34号）（以下简称《实施细则》），结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内参保城乡居民、定点医疗机构及经办机构。

第二章 医疗保险费用结算管理

第三条 全市实行统一的医疗费用结算方式。城乡居民持社会保障卡等证件在实行即时结算的定点医疗机构(急诊急救除外)就医发生的医疗费用实行即时结算,在未实行即时结算定点医疗机构发生的费用按规定到参保地经办机构结算。各县（市、区）、开发区经办机构分别负责基本医疗保险定点单位(急诊急救除外)和所属参保人员的医疗费用审核结算。
第四条 深化医保支付方式改革，建立健全谈判协商机制，对住院医疗费用全面实行总额控制结算办法，实行多元复合式医保支付方式，大力推行按病种付费，完善按人头付费、按床日付费等支付方式，积极探索开展按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费等结算方式。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，引导医疗机构主动控制成本，控制医疗费用过快增长。
各县（市、区）城乡居民医保经办机构依据年度基金收入，综合考虑统筹形式、支付特点及各定点医疗机构规模、特色、服务能力等因素确定总额控制指标。
各定点医疗机构总额控制指标原则上按前三年度实际拨付的统筹基金为基础，综合考虑医院级别、专科特点、医疗服务能力（住院人次、次均费用、就诊状况等）、接收本县（市、区）、开发区参保人员情况等因素确定，经同级人力资源和社会保障部门批准通过实行。
对市主城区（莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区）二级及以上医疗机构（简称主城区定点医疗机构）发生的医保费用实行总额控制，按照“预算管理，结余留用，超支分担”的管理方式。
市主城区二级及以上医疗机构基本医疗保险费用总额控制指标由各县（市、区）经办机构与市主城区二级及以上定点医疗机构协商谈判确定。
第五条 各定点医疗机构总额控制指标按确定的各月统筹基金支出占全年的比例制定月基金拨付计划，并根据月基金据实结算金额的90%予以拨付，其余10%留作服务质量保证金，在半年及年终清算时，根据各县（市、区）审核、日常监管及考核情况予以拨付。医疗机构统筹基金月发生额等于或小于总额控制指标时，该月统筹基金据实结算，结余指标归入下月指标；医疗机构统筹基金月发生额大于总额控制指标时，该月统筹基金按总额指标结算，差额部分年终进行清算。
医保经办机构根据医保统筹支出预算总额、各医疗机构总额控制指标和工作量完成情况确定决算指标，并按以下规定对全年发生的医疗费用进行清算。工作量情况主要考虑就诊人头、就诊人次、总费用、总床日数等因素。
1、工作量部分指标在90%以下的，对预算指标进行重新测算。按照年初预算指标乘以完成工作量的比例（取各项指标的平均值，最高不超过100%）进行测算，测算结果作为本年度预算指标。新预算指标与统筹实际发生额比较有结余的，结余部分的50%留用，超支不补。
2、工作量各项指标均在90%以上的，且部分指标在100%以下的，结余部分按照50%的比例留用，超支部分基金分担比例为30%。
3、工作量各项指标均超过100%（含100%）的，结余部分全部留用，超支部分基金分担比例为50%。
4、新增定点医疗机构未满一年的以及上年度统筹支付总额10万元（含10万元）以下的，不实行总额控制结算办法，但在工作量不增长的情况下，统筹基金总支付的增长幅度不能超过本年度统筹基金支付平均增长幅度，并在预算总额中列支。
5、定点医疗机构在年度内发生下列情形时，各县（市、区）城乡居民医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对医疗机构的预算指标进行调整：
（1）医疗机构扩大规模的；
（2）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；
（3）医疗机构被暂停服务协议的；
（4）医疗机构被取消定点资格终止协议的；
（5）其它需要调整预算指标的事项；
第六条 各县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构要结合本地实际，在总额控制基础上，对住院医疗费用采取按项目据实结算、单病种医疗费用定额、限额结算、按床日付费等相结合的复合式付费方式。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，引导医疗机构主动控制成本，控制医疗费用过快增长。
第七条 定点医疗机构要建立医疗保险管理办公室，配备相应的人员和设施，负责核算参保城乡居民的就医医药费用，按《实施办法》、《实施细则》及城乡居民医保经办机构与定点医疗机构之间签订的服务协议的有关规定，与县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构进行结算，并提供费用结算所需有关材料。
第八条 县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构按规定权限与定点医疗机构签订年度服务协议，明确结算管理标准、支付方式和结算周期等内容，并按协议履行双方责任、权利和义务。
第九条 参保城乡居民在统筹区域内的定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由统筹基金支付的部分，由参保地城乡居民医保经办机构与定点医疗机构直接结算；其余应由个人负担的部分，由本人支付。
第十条 参保城乡居民非本人原因造成未刷卡或在参保区域外未联网的医保定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，先由个人全额垫付，治疗结束后持相关材料到参保地城乡居民医保经办机构结算。基金应支付的部分，由城乡居民医保经办机构按转账方式对参保城乡居民支付。如果委托他人办理报销事宜，受托人在出具相关资料的同时，还必须出具受托人的身份证及委托书（委托书统一格式见附件1）。

第三章 定点医疗机构费用结算

第十一条 门诊费用结算
（一）门诊家庭共享费用的结算
参保城乡居民按照《实施办法》及《实施细则》在乡（镇）卫生院、村卫生室、诊所、养老机构内设定点医疗机构及社区卫生服务机构等定点医疗机构就诊发生的门诊费用，属于城乡居民医保基金支付的医疗费用录入费用结算系统进行核销，其余部分由个人自付。城乡居民医保基金应支付的医疗费用，由辖区乡（镇）卫生院（或社区卫生服务中心）审核汇总后，向参保地的县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构按月申请结算。
（二）门诊特殊疾病费用的结算
门诊特殊疾病费用的结算按照《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》执行。
（三）门诊口服特殊规定药品的结算
特殊规定药品医保待遇比照保定市人力资源和社会保障局相关规定执行。
第十二条 住院费用结算
（一）参保城乡居民住院发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的费用，已实现联网即时结报的，应由统筹基金支付的部分,由参保地城乡居民医保经办机构与医保定点医疗机构直接结算,其余应由个人负担的部分，由本人支付;未实现联网即时结报的，由参保居民持相关手续到参保地城乡居民医保经办机构结算。
（二）参保城乡居民到符合规定的参保地外统筹区域内定点医疗机构就诊时，该定点医疗机构于患者住院5个工作日内通过河北省城乡居民医疗保险定点结算系统向参保居民所属的经办机构上传县域外就医备案审批，经办机构进行网上审批通过后，方可进行结算。
（三）参保城乡居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的（急诊抢救与住院时间未间断），其紧急抢救诊疗费用并入住院医疗费用。
（四）参保城乡居民住院治疗过程跨待遇享受期的，对连续缴费的参保城乡居民,按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度;对未连续缴费的参保城乡居民在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，按参保年度享受待遇。
（五）定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保居民时，首诊医师应详细询问外伤情况，在病历中做好记录，医疗机构应于5个工作日内向参保地经办机构电话报备，并提交《保定市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院申报表》（见附件2）。参保居民因意外伤害需住院治疗的，医疗费用由本人先行垫付，城乡居民医保经办机构核查后属于医保基金支付范围的，定点医疗机构方可按规定结算；定点医疗机构未按规定申报或核查后不属医保基金支付范围的，其发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付。
第十三条 汇总与申报
（一）定点医疗机构按月汇总应由城乡居民医疗保险基金支付的费用，及时向参保地的县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构申请结算。村卫生室等村级门诊定点的医疗保险费用由辖区乡（镇）卫生院（或社区卫生服务中心）审核汇总后，向参保地的县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构申请结算。
（二）定点医疗机构提交申请结算资料如下：
1、住院待遇支付审核表（软件系统套打统一格式）；
2、《保定市城乡居民医疗保险参保人员住院费用结算汇总表》（见附件3）；
3、《保定市城乡居民医疗保险定点医疗机构垫付资金结算申报表》（见附件4）；
4、意外伤害住院另提供《保定市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院申报表》（见附件2）；
5、其他资料。
注：收费收据、病历相关资料、费用明细清单、准生证明复印件（孕产妇生育住院需提供）等资料留存医院备查。
（三）定点医疗机构在每月10日前，向参保地的县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构提交上述资料申请上月结算（计算机数据库数据、费用结算表数据和结算申报表数据三者必须一致）。
第十四条 审核与支付
（一）县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构在收到定点医疗机构提交的申请结算资料后10个工作日内，按照《实施办法》及《实施细则》的有关规定进行审核并提出审核意见。
（二）县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构在审核结束后，对结算费用进行汇总，由系统生成《保定市城乡居民医保经办机构资金结算申报表》（见附件5），报同级人社及财政部门审定后，在10个工作日内拨付。
（三）主城区定点医疗机构每月10日前将上月申请结算资料报送参保地医保经办机构，各县（市、区）、开发区医保经办机构根据县（市、区）医保经办机构的总额预算指标，按月拨付。

第四章 参保居民费用结算

第十五条 参保城乡居民即时结算
参保城乡居民在即时结报定点医疗机构发生的医疗费用，凭有效凭证（社会保障卡、户口簿或身份证）等相关资料，直接到定点医疗机构的即报窗口结算。
第十六条 参保城乡居民非即时结算
（一）参保城乡居民在非即时结报定点医疗机构就医或其它原因所发生的属于城乡居民医保基金支付的医疗费用，先由参保城乡居民个人垫付，治疗结束后持社会保障卡（证）、诊断证明、病历复印件、收费收据、费用明细清单等材料到参保地城乡居民医保经办机构结算。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证及委托书。
（二）大学生在统筹区域外发生急诊住院，或因病休学及实习期间在统筹区域外住院医疗，发生的属于城乡居民医保基金支付的部分，到参保地城乡居民医保经办机构申请报销。
为保证大学生医疗保险待遇的连续性，当年参保缴费的大学新生入学后即可享受医疗保险待遇。
（三）参保城乡居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用，参保城乡居民家属可持相关病历资料到参保地经办机构申请报销。
（四） 参保城乡居民就医医疗费用原始发票遗失的，申请报销时应提供盖有就医医院公章或财务章或医院医保科公章的医疗费发票（存根联）复印件，与票据相符的就医病历资料和医疗费用明细，由参保城乡居民或者家属写出未在其他单位报销的承诺书，经城乡居民医保经办机构核实，财务负责人和业务主管领导批准后按规定予以报销。
（五）县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构在收到参保城乡居民提交的非即时结算的有关资料后，按照《实施办法》及《实施细则》的有关规定进行审核，对属于城乡居民医保基金应支付的部分，由城乡居民医保经办机构按转账方式支付参保居民。在审核中有疑问的，要进行核实，对不符合支付条件的申报，可将材料退回参保城乡居民，并说明理由。
（六）县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构按月汇总非即时结算费用，按照有关资料生成《保定市城乡居民医疗保险参保人员住院费用结算汇总表》，报同级财政部门审定后予以支付。

第五章 费用结算的审核与监管

第十七条 医疗保险经办机构对定点医疗机构医疗费用检查和审核时，定点医疗机构有义务提供审核所需的全部诊疗资料及账目清单。定点医疗机构要严格遵循出入院标准，做到因病施治、合理用药、合理收费、优质服务，杜绝医疗保险基金的浪费，保证参保城乡居民的基本医疗需求。
医疗保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。
定点医疗机构未及时提供结算材料的，医疗保险经办机构可暂缓审核及拨付费用。
第十八条 实行总额预付的定点医疗机构，不得将指标分配到医务人员或参保患者，不得以任何理由推诿病人，严禁以降低住院标准、挂床住院、伪造病历等手段套取基金，一经查实，严肃处理。
第十九条 医保经办机构加强对定点医疗机构的管理，重点对工作量完成情况、药占比、次均费用、分解（挂床）住院、人次人头比、参保人员负担水平等指标进行考核，抑制医疗费用过快增长。
第二十条 本办法不予支付范围执行《保定市城乡居民基本医疗保险实施细则》规定。

第六章 附 则

第二十一条 大病保险基金的结算按《保定市城乡居民大病保险实施细则》执行。
第二十二条 本办法自2019年1月1日实施，由市人力资源和社会保障局负责解释。