保定市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障待遇相关知识

为更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，结合我市实际，保定市医疗保障局制

定了保定市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障待遇政策，以下为政策重点内容，供参保人员门诊就医参考。

一、门诊共济保障待遇适用于我市职工医保全体参保人员。参保人员凭本人医保电子凭证、社会保障卡、电子社保卡到统筹市域内的普通门诊统筹定点医药机构就诊。参保人员在统筹市域外门诊就医时，无须办理异地门诊就医备案手续，持本人医保电子凭证、社会保障卡、电子社保卡就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。

二、普通门诊统筹执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定。

三、在一个医疗保险业务年度内，参保人在定点医药机构就医，普通门诊统筹起付标准为100元;在职职工政策范围内支付比例为50%， 退休职工政策范围内支付比例为60%，年度最高支付限额为:在职参保人员900元，退休参保人员1200元。普通门诊诊查费报销费用不记入普通门诊统筹支付限额。

职工医保门诊共济政策：

四、普通门诊统筹按医疗保险年度结算年度限额，限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

五、参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病待遇可同时享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。

六、一个医疗保险业务年度内，普通门诊统筹、门诊慢特病及住院政策范围内医疗费用,基本医疗保险统筹基金最高支付限额合计为12 万元，超过最高限额后普通门诊统筹由大额补充医疗保险基金支付。

七、参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付:

(一)不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用;

(二)参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用;

(三)参保人员所在用人单位或个人待遇封锁期间发生的医疗费用;

(四)在统筹市域内门诊统筹定点医药机构未使用社会保障卡、电子社保卡、医保电子凭证结算发生的门诊医药费用;

(五)参保人员在统筹市域内非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医药费用;

(六)长期异地居住人员在异地居住地非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医药费用;

(七)手写票据、票据复印件;

(八)虛开、多开、弄虛作假的医疗费用;

(九)伪造、变造门诊处方或门诊检测报告单涉及的费用;

(十)其他违反医疗保险规定的费用。

注：文章来源于“关于印发《关于建立健全城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的通知”