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精神疾病的病史犹如一条河流,精神科医生如何有效采集呢?

添加时间:2020-12-07   浏览次数:412  

精神疾病的病因和病程具有复杂性、潜隐性、长期性特点,患者疾病表现的演变过程也极为复杂多样,即使是患有相同精神疾病的患者,其起病形式、疾病进展速度、疾病的主要表现以及生活质量和社会功能等方面的改变等,往往也存在着显著的差异。

因此,临床医生重视收集全面、完整、准确病史信息的训练,学会把握住患者病史中所有有助于做出正确诊断的信息。

本期,我们刊发精神科专家苗国栋教授从医多年的经验总结,希望对精神心理工作者的疾病诊断工作有所助益。——编者

精神疾病的病史犹如一条河流

我有时想,如果把精神疾病的病史比喻为一条河流或许较为贴切。一条或大或小的河流,一定是以的汩汩细流为源头的,在此后的行程中,不断有支流汇入,才成为一条具有地理意义的河流。
在此处,精神科医生追询患者患病的病因信息就类似于河流地理学家追溯一条河流的源头,了解病情发展经过就相当于在细致勘察一条河流的河道和河水的走向,细究疾病发展过程中病情所出现的重大改变,就像是分析平缓河水变得湍急起来的原因一样。因为,就接受训练的专业性、科学性、系统性而言,精神科医生是收集全面、完整、准确、有效病史的专家,不能把自己等同于患者的亲属、朋友或同事那样的身份,就像接受过正规训练的河流地理学家勘察河流不能把自己等同于一般游客或居民一样。
基于上述分析和认识,我们可以这样认为:在精神科临床工作中,正确的病史采集方法和能力是医生的基本功之一。随着我从事精神科临床工作的时间延长,审阅、点评的病历也越来越多。在这个过程中,我越来越强烈地感受到采集现病史这项基本功,已成为制约青年医生们提高正确诊断精神疾病水平和能力的瓶颈。

每个精神科医生都不应满足于充当一台“录音机”

正确、有效地采集精神科病史的重要性,无论怎样强调也不过分。在精神疾病的诊断工作中,病史因其包含着患者疾病发生前后的差别以及疾病发展过程这样的纵向信息,对正确诊断具有关键性作用。目前,精神科医生采集现病史能力的缺陷较为普遍。一方面,现病史内容简单、空洞居多;另一方面,现病史不能反映疾病发生发展的连续过程,只堆砌了很多与精神病性症状和突出的行为问题有关的零散信息。究其原因,我认为是在病史采集过程中不太会收集“主动性现病史”,更多地是记录了“被动性现病史”。

“主动性现病史”(active history of present illness)和“被动性现病史”(passivehistory of present illness)是我根据自己对精神科病历的比较和点评,归纳形成的两个概念。

所谓“被动性现病史”是指,在病史采集和记录过程中,医生完全或基本按照病史提供者自发叙述的病史 信息进行记录,只是被动接受信息,没有做出主观努力,主动地挖掘或深究病史中存在的矛盾、不合理、不完整、不连贯的内容或问题。此时,医生对现病史的采集和记录发挥出来的仅仅是一台“录音机”的作用。所谓“主动性现病史”是指,在病史采集、记录的过程中,医生不仅全面、完整、准确地收集和记录病史提供者自发叙述的病史信息,而且还会主动、细致地向病史提供者搜集其未主动提供但却影响病史完整性、准确性和真实性的信息,使其采集和记录的现病史能够系统、完整、准确、真实地反映患者疾病发生发展过程的清晰轮廓乃至全景,为此后的诊断服务。

根据以上关于主动性现病史和被动性现病史的概念,被动性现病史对疾病诊断提供的有效信息非常有限,显现出很多缺陷。

若现病史由旁观者(非患者本人)提供,他所能提供的信息仅限于对患者患病后其本人所感兴趣或在意的现象的观察和描述,具有明显的个人选择性(即个人偏好和习惯),很难准确反映出疾病过程的全貌。一般而言,旁观者供史常有如下缺陷:(1)只注重患者所出现的明显的异常行为和其他外在表现,特别是对患者本人或周围亲属构成威胁或具有危险性的行为和表现,其中更注重描述患者所出现的攻击、破坏、自伤、自杀或过度反常行为,而不太关注患者患病后出现那些行为当时所伴随的情绪特征,也不太关注那些相对不引人注目或没有危险性的行为和表现;(2)只重视标志性事件,如伤人或自伤事件,而往往忽略这些事件的前因后果和伴随现象,即只有事件,而没有故事,对病史的连续性不关注,造成病史不连续、不系统;(3)只重视描述和反映阳性症状本身和相关的一些信息,而忽略描述或反映阴性症状及其所包含的内在信息;(4)只重视描述疾病的突出症状,忽略介绍患者患病后的功能状态改变的信息。

若现病史由患者本人提供,则他们提供的信息多数具有如下特点:(1)对当前痛苦描述较细致,对以往的症状描述不足;(2)以道德标准衡量,对不损害个人形象的行为或症状描述较真实,对有损个人形象的行为或症状描述不足,即使在医生追问时也会顾左右而言他或语焉不详。

正是由于以上原因,每个精神科医生都不应满足于仅仅充当一台“录音机”,尽量避免采集“被动性现病史”。

我认为,采集“主动性现病史”至少要注意以下一些事项。

首先,在采集病史之前,一定要向供史者说明,如实、全面、系统、准确提供病史对患者诊断和治疗以及判断预后具有重要的意义,无论是由旁观者供史,还是由患者本人供史,都需要向他们强调这一点。我在临床工作中也确实发现有一些患者家属不重视认真提供现病史,他们认为精神科医生是专业人士,应该能够看一眼病人就能对其疾病诊断一目了然了。

其次,在采集病史之前,应根据供史者的文化程度和理解能力,提醒供史者按照时间顺序介绍患者的现病史,即尽可能按照时间顺序描述患者疾病发展过程的来龙去脉。

具体的做法就是,让供史者按照时间顺序描述每一个症状的发生和演变过程,并了解每个症状持续存在的时间长短,以及对患者整体状态的影响。

例如,对于某一出现言语性幻听的患者,不仅要了解出现幻听的时间、患者对幻听的情绪反应、对患者功能活动以及其他心理活动的影响等,而且追踪此症状的演变过程以及与之相对应的情绪、行为和思维方面的改变。

对于重要症状发生的时间点如年月日甚至精确的时间,如出现自杀行为或对陌生人的攻击行为的时间点,都有必要认真核对并准确记录,以便随后在精神检查时进一步了解患者出现这些极端行为时的内心活动过程。

若能如此追溯每一个症状的演变过程,在现病史采集结束时,该患者精神障碍的相应诊断就已是呼之欲出了。

第三,在供史者提供现病史提及患者出现的异常现象之后,也要重视追溯患者出现这些异常表现之前亦即起病之前一段时间的状态,并让供史者将这一阶段的状态或表现与患者患病之前的正常状态进行比较,以免遗漏了患者疾病的前驱期表现或极早期症状,也避免由忽略这些极早期症状而导致的对病程长短的误判。

第四,在采集现病史的过程中,一定要注意询问患者在每一阶段甚至每一种症状出现或发生转变时的心境、情绪改变。因为,情绪过程既会影响认知,如负性情绪体验一定会有负性认知活动;情绪过程也会带来外在的躯体反应和内在的生理反应改变,如急性焦虑发作伴有恐惧表情、呼吸急促的改变等;情绪过程还会通过行为来反映,例如心境低落时人的行为反应会缺乏活力、动作也较为迟滞。而且,特别需要强调的是,很多患者亲属会忽略这些方面的改变,若医生不刻意询问这些症状,就可能与这些具有极高诊断价值的信息失之交臂。

第五,在现病史采集过程中,医生也一定要注意了解患者在患病后各个阶段的社会功能状态,其中特别要注意了解患者的社交功能改变、人际关系冲突以及学习、工作效率的改变。一般而言,患者一旦出现精神异常,即使非常轻微,其社会功能也会较精神活动正常时期有明显的削弱,这在人际交往等社交活动方面的改变尤为突出。

第六,医生在采集现病史的过程中,一方面要重视引导供史者按照时间顺序反映患者疾病发展过程,但同时也不要忽略供史者某些似乎走题或似乎无关的言语内容,特别是对那些表达较为顺畅的供史者突然出现的走题内容或欲言又止,更不要掉以轻心。因为,这时供史者可能是要补充某些重要信息,要有耐心听完,甚至要追问这个走题话题的深层或背后的含义。

第七,在供史者介绍现病史时,若现场有多个可能存在不同看法或利益纠葛的成员,对他们分别询问,即对每个能够提供患者患病后表现的人都分别询问对患者病后表现的观察和看法。这在那些家庭关系较为复杂、家庭成员关系存在冲突的患者非常重要,逐一了解这些供史者各自观察到的患者疾病表现,可能会收集到非常有诊断价值的信息,其中的某些差异可能包含了重要的诊断信息。

另外,在采集现病史时,若患者在场,特别是存在自知力损害的患者在场,其家属往往不能畅所欲言去反映患者的疾病表现。此时,医生应该用合适的方式、解释和语言使患者愿意接受其家人单独向医生反映情况的要求,例如告知患者说,医生没有能力同时接收来自多方面的信息,希望分别单独与家人和患者本人交流。

在所有的病史信息采集完成后,应在回顾病史信息的基础上,对其可靠程度和完整、连贯程度有一个大致合理的评估,并对某些可能存在歧义、误解的情况进行核实。如果供史者反映患者存在某些具有较高诊断价值的现象,为保证信息的真实准确,医生有时还需要简要地向供史者复述一遍病史中的重要内容,由供史者确认其准确真实程度。

如此,采集到的现病史才是有效的。在此基础上,记录下来的现病史才是具有较高诊断价值的信息。

当然,以上所说都是从技术层面上来改善采集现病史的能力具体做法。其实,在采集病史过程中,医生与供史者之间基于“共情”建立起来良好的医患关系是获取足够有效现病史的重要的前提条件。 


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